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漢陽高價回收熒光增白劑PX事故反思:單個失誤與系統性糾正

發布于:2015年11月11日 來源:springcrossstitch.cn
[摘要]漢陽高價回收熒光增白劑科技日報:PX是如此引人重視,以至于從業者賠著留神做好尚難免責罰;一旦本身生出事來,就更成為眾矢之的了。

科技日報:PX是如此引人重視,以至于從業者賠著留神做好尚難免責罰;一旦本身生出事來,就更成為眾矢之的了。
  牟善軍:這次漳州古雷PX項目事端當然是不可接受的。但它本身是一次通常的石化公司事端,成果并非格外慘烈,所以不用過度解讀,更無需因此而對PX項目發生新的驚駭。
  科技日報:這是漳州古雷PX項目不到兩年間發生的第二起爆燃事端;而在此前的10年內,國內多個PX設備都出現過起火事端。眾目睽睽之下,PX項目一而再、再而三地事實上“自我抹黑”,是什么原因?
  牟善軍:石化屬高危職業,知道缺位、措施失當,就簡略引發安全事端。每次事端都有其內在原因,須作個案分析。但大的安全出產事端又有其共性,中心有兩點:一是知道風險的視角有疑問,二是處理出了疑問。
  科技日報:怎么看待風險,的確是關乎安全出產的大計。但把它與具體事端有關起來,應當有更具說服力的說明。
  牟善軍:怎么看待風險,便是怎么看待不確定性、怎么看待將來,正本也是怎么看世界的疑問。
  風險的定義便是發生不可接受事端的可能性。從邏輯上講,它是成果和可能性的聯絡;定量表達的話,事端的風險值為事端丟掉成果與事端發生概率的乘積。其中,成果是可以換算成錢的:事端構成的財物丟掉可以直接核算出錢數,人員傷亡也有必定的抵償金額,這都比照明晰;而概率就比照麻煩了。
  以最簡略的投硬幣為例,因為它只需雙面,所以概率是一半對一半。但概率取決于事物的凌亂程度,假設是像骰子似的六面,概率核算就要凌亂得多。更凌亂的,假設根柢不知道有幾面,我們只能從以前發生的頻率來揣度,也便是說,“成果×概率”成為“成果×頻率”,概念被偷換了。
  按“成果×頻率”揣度:以前發生多的,將來就多發生;以前發生少的,將來就少發生;以前未發生過的,將來也不會發生。事實是這樣嗎?!可這恰是很多教科書教給我們的,也是很多人所認知的。
  頻率作為主要依據,在大樣本下才有價值。但安全出產事端的特色抉擇了其樣本的“稀缺”,也抉擇了按事端頻率揣度結論的不可靠。
  科技日報:在安全出產實習中,這種看風險的角度是怎么體現的?
  牟善軍:在實習中,無論有無受過專業練習,對頻率的“路徑依靠”是人的潛意識中或多或少都存在的:閱歷豐盛,就可能防范;閱歷短少,就萬事大吉。
  頻率迷信還簡略致使僥幸心理,不相信會發生在自個身上,輕視風險致使事端;即便發生事端了,時刻一長,也會“好了傷疤忘了痛”。
  表現在處理層面,比方也很豐盛:管道出事了,就全國都查管道;哪里潰壩了,就處處查大壩安全。安全出產大檢查不能說沒用,但它不是系統性、根柢性的處理之道。
  凡是嚴峻事端,都不由單個要素構成,而是在一系列失誤以后,由一個小的導火線引爆。這很可怕,但也是積德行善,給人一個時機:不怕單個失誤,只需有系統性糾正就好。
  科技日報:在處理層面,各行各業都有恰當完備的安全出產規章制度,這不是系統性處理之道嗎?
  牟善軍:有完備規章制度是不錯,但還要看查核的“指揮棒”怎么工作。我們現在的查核在獎、懲方面都有一些疑問。
  先說獎。安全出產搶先評選,從上到下貫穿一條線便是不死人,連續多少年沒有死亡事端,就評上搶先。這很大程度上靠的是命運,就像坐車不系安全帶,出了事端是死是傷還是毫發無損,全看老天爺的意思,并不意味著本質上真的安全了。
  再說懲。事端處理職責清查,都需求清查到位,自下而上,直接職責人、有關職責人、主管領導等等,以“向全國人民奉告”。但短少系統性清查,比方操作工失誤,實習上觸及用人、練習、監理等職責,以及工程承發包等環節的清查。目的不光是清查人,而是不再發生相似事端。
  科技日報:我們很難希望這次古雷事端為PX項目事端畫上句號,但由此為這一“多災多難”工業的安全出產帶來一些活潑的改動,不應該成為奢求吧。
  牟善軍:生命生計的機制是一個不斷探求、試錯、反響與糾正的進程,試錯與反響機制在人類的進化和文明的行進中起重要作用。我們犯了小的失誤,就做出小的改動;假設差錯具有普遍性,就擬定出相應的社會舉動規則。災難性嚴峻事情的發生必定意味著社會舉動存在嚴峻不適的地方,嚴峻事情必將帶來嚴峻改動,這是值得我們等候的。
   反思國內外歷史上發生的重特大安全出產事端,都有偶爾、偶爾的表面要素,但背面都有深層原因,即在安全理念、風險評估方法和處理實習(包括政府監管、安全文明等)方面存在嚴峻缺陷。要系統性處理,有賴于處理思維和方法的改動,包括活潑的安全觀、對風險要素零忍受情緒、打開HSE(健康、安全、環保)調查、動態處理和持續改進,以及專業化的安全大檢查等等。

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