關于蘭州醫保25家定點醫院存在問題 4家醫院被暫停醫保定點資格的訊息
25家定點醫院存在違規
據了解，為加強蘭州市醫療保險基金監督管理，督促醫保定點嚴格執行《社會保險法》和各項醫療保險政策規定，規范基金支出使用，保障基金安全，為廣大人民群眾看管好“看病錢、救命錢”，2013年11月和2014年1月，蘭州市人社局兩次組成專項檢查工作組，對蘭州市醫療保險25家定點醫院基金管理使用情況進行了專項檢查，檢查發現各醫院都不同程度存在一些違規問題，包括在醫保政策執行、醫保基金管理使用和對醫保患者診療等方面，存在五個方面的33類問題，突出問題有：1.部分醫院未在大廳和明顯位置懸掛有關醫保政策和醫保患者入院診療結算辦理流程，影響醫保患者快速就醫和結算。部分醫院醫保管理人員政策掌握不清，宣傳解釋不準確甚至錯誤，誤導醫保患者。2.不符合住院條件收治住院的問題，部分醫院對部分不需要住院治療的醫保患者安排住院，一些不需要住院治療、在門診花幾百元甚至幾十元可以治療的疾病，住院治療后需要支付數千元的醫保基金。3.過度和不合理檢查、治療、用藥的問題，一些醫院對部分醫保患者安排進行不必要的檢查、治療，開大處方和患者不需服用的藥物等。4.對部分醫保患者安排分解多次住院，導致醫保參保人員住院率虛假增高和基金支出額增加。5.個別醫院存在病歷雷同或內容自相矛盾，涉嫌病歷不實的問題。6.個別醫院藥品加價過高，超出進價20%以上，個別藥品加價甚至超出進價200%。
合計應追回醫保基金622.74萬元
針對檢查中發現的問題，蘭州市人社局經研究，決定進行嚴肅處理，追回不合理支出的醫保基金，并對部分違規行為根據《社會保險法》、《甘肅省城鎮基本醫療保險定點醫療機構分級管理辦法》、《蘭州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》等法規、政策規定給予處罰。對存在違規行為的醫院和發現的違規問題在全市定點醫療機構進行通報，限期整改。整改期滿后，經檢查對未按要求整改或整改不力的，暫停其作為蘭州市醫保定點醫院的資格，終止醫療服務協議。對定點醫院各類違規診療行為造成的醫保基金不合理支出全部追回醫保基金專戶，合計應追回醫保基金622.74萬元。根據《社會保險法》等法規、政策規定，對部分違規行為給予違規金額2至5倍的行政處罰。對問題比較突出的甘肅侯麗萍風濕病醫院、蘭州現代男科醫院、甘肅錦華醫院、蘭州中西醫結合醫院，終止醫療服務協議，并暫停其作為蘭州市醫保定點醫院的資格。
引導參保人員“小病進社區 、大病到醫院”
據介紹，下一步，蘭州市人社局將適應醫保發展的需要，進一步優化完善醫保政策制度，加強基金監管，在保障人民群眾養老、就醫等需求的同時，使各項基金更加平穩安全地運行。在當前，已制定出臺了定點醫療機構醫保醫師資格管理和信用評價辦法，將監管從定點醫療機構延伸到醫保醫師；完善了定點醫療機構和定點藥店的準入和退出管理辦法，加強“兩定”機構的準入和退出管理；探索開展了“雙向轉診”、首診到社區試點工作，引導參保人員“小病進社區、大病到醫院”。同時，進一步加大對醫療保險等各項社會保險基金的監管和監督檢查力度，探索建立實時非現場監督系統，保障社會保險基金安全，看管好廣大人民群眾的社會保險“錢袋子”，為社會保險體系健康安全運行，進一步實現廣大人民群眾“老有所養、病有所依”發揮積極作用。